Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Wzrost w centymetrach

Obecna masa ciała w kilogramach

Email/ telefon do kontaktu

Temat konsultacji

Problem do rozwiązania, czego Państwo oczekujecie po spotkaniu, dodatkowe pytania.

Wyrażam zgodę

Zgodnie z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu. Zgodnie z ustawą, sam fakt zbierania tych danych, to już jest "przetwarzanie". Wszystkie dane udostępnione mi w tym formularzu, zostaną wykorzystane tylko i wyłącznie do przygotowania się odpowiednio do spotkania oraz do dalszego kontaktu. Nie będą one upublicznione, ani nikomu przekazane.